先輩ドクター「2020年から都会では開業できなくなるらしいよー？」
後輩くん　　「えっマジすか！？」
先輩ドクター「いや、まあよく知らないんだけどね」
後輩くん　　「僕、そろそろ開業しようと思ってたんすけど…」

2019年に、ドクターの間でよくこんな会話がされていたとか、いないとか。
医師のとも開業担当にも、何度も「開業規制」についてのご質問がありました。

Xデーとされている2020年4月を目前に控え、ここで結論をお伝えしたいと思います。

安心してください、（今のところ）大丈夫ですよ！！

「外来医師多数区域」での新規開業に対する規制について、根拠となるのは厚労省が都道府県宛に2019年に出した2件の通知です。
　・医師確保計画策定ガイドライン（厚生労働省サイト）
　・外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン（厚生労働省サイト）

ざっくりと要約すると、
　◆地方で医師が足りない
　◆病床を診る医師が足りない
　◆キツい科目の医師が足りない
　◆在宅医師をもっと増やしたい
　→じゃあ都会でクリニック開業するのやめさせたらよくない？
という感じです。

きちんとした厚労省の、きちんとしたエリート官僚の方々なので、きちんとしたエビデンスに基づいて「医師偏在指標」と「外来医療偏在指標」というのをきちんと算出しています。
　・医師偏在指標（厚生労働省サイト）
　・外来医師偏在指標（厚生労働省サイト）

重要な点を抜粋すると、
　・病院の医師が6割、診療所（有床・無床）の医師が4割
　・人口10万人当たりの診療所（有床・無床）数は都道府県によって大差がある
　　（1位：和歌山県109.5院　2位：島根県105.3院　3位：長崎県101.9院
　　　　…45位：千葉県60.2院　46位：茨城59.8院　47位：埼玉県58.3院）
　　　※全国平均は80.1院
となっています。

都道府県単位かつ10万人当たりで集計すると全くピンとこないのですが、人口10万人対無床診療所数で都市部への偏在は顕著です。
　・特別区　103.8院
　・政令市　 81.5院
　・中核市　 69.9院
　・その他　 63.3院
　　※全国平均は71.8院

厚労省的には
　・都市部に無床診療所が集中している
　・夜間休日の初期救急、在宅医療などの医療リソースが不足している
ことを問題視しており、二次医療圏単位で「外来医師多数区域」をあぶり出すことにしました。

なお「外来医師多数地域」の定義は、全二次医療圏のうちの上位1/3とのことです。

結構な数となります。
一都三県では、
　・東京23区（城東エリアの一部を除く）
　・神奈川県横浜市
　・神奈川県川崎市
　・千葉県千葉市
　・埼玉県さいたま市
が入ります。
開業地として、医師のともでも皆様に人気のエリアが全て含まれています。

また、
　・救急医療体制
　・グループ診療の推進
　・医療設備の共同利用
などで外来医療機関の機能分化を進め、連携について協議した結果を公表することを決めました。

そしてここもインパクトの大きいところでしたが、外来医師多数区域での新規開業者には、不足している
　・夜間休日の初期救急
　・在宅医療
　・公衆衛生（産業医、学校医、予防接種）
などを担うことを求め、新規開業者が拒否した場合には「協議の場」を設けて、「協議結果を発表」するとしています。

長くなったので雑にまとめると、
　◆えっ、都会で開業するの！？
　◆んー、開業しても良いけど、外来だけじゃダメだよ！
　◆は？外来だけとか言ってると呼び出しね、あと世間に晒すよ？
というところでしょうか。

なかなかの脅し文句にも読み取れるため、俗に「（事実上の）開業規制」と言われることになりました。

しかし現時点では、戦々恐々、恐れおののく必要はありません。

まず「協議の場」について具体的に示されていません。
地域医療構想調整会議という、医師会や歯科医師会、病院団体、保険者などの会議になるかもしれませんが、現時点でボードメンバーは未定です。

そもそも、日本で最高の法的効力を持つ憲法において保証される「職業選択の自由」に抵触してしまう制限はありえません。
基本的人権に含まれる「経済的自由権」は、公共の福祉に反しない限り、国家を含む何人にも干渉されません。

「職業選択の自由」はかなり強力な権利なので、いわゆる「開業規制」は非現実的です。

厚労省が外来医師多数地域での開業を抑制するためには、診療報酬に地域性を盛り込むのが実現可能な方法と思われます。
介護保険では既に「1級地」「2級地」…「7級地」「その他」と8段階に区別されて加算されています。
これを医療の診療報酬にもいずれ取り入れるというのが現実的な路線と想定されています。

そうなった場合、自然と外来医師多数地域への新規開業は減り、「外来医師少なめ地域（仮称）」へ流入すると想定できます。
人口当たりの外来医師数なので、存続の危ぶまれる過疎地ということでもなく、一般診療を行う上では開業最適地域と考えても良さそうです。

「外来医師少なめ地域（仮称）」≒「競合がいないので開業に向いている地域」

とはいえクリニックのコンセプトによっては、都心のターミナル駅がふさわしい場合もあります。
最も重要なのは、やりたい診療や診たい患者層にマッチする開業地を選ぶことです。

開業を考え始めたら、一度ご相談ください。
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